“伤”只能内部愈合
临床医学中病人的行为遵从主要表现在遵医嘱上。病人行为遵从是实现医生处理措施的根本保证。医生要求病人百分之百的遵从, 而病人常要求医生的处理百分之百有效。因此, 在临床医学中常发生病人行为遵从性不佳问题。
临床实践中, 只要医生认真负责, 一般不难了解病人的遵医行为。而且, 绝大多数临床医生也很关心病人的遵医行为。病者求医、医者求药, 这是医生的口头语。当我们了解到病人的遵医情况后, 才能科学评价治疗的效果。
病人遵医程度差异很大, 一般分为遵从与不遵从两类。遵医行为包含大量与疾病治疗有关的信息。病人若遵从, 一般表示如下意义：①医生所规定的行为有效, 能缓解病情, 减轻症状; ②病人对医生相信, 哪怕无效也盲目遵从; ③病人治病的信心坚定, 态度坚决; ④易受暗示者; ⑤虚伪遵从。因此, 如果了解到病人遵医程度很高时, 不要简单下结论, 认为治疗有效, 不再深究。要多问几个为什么。若病人不遵从医嘱, 也有如下意义：①医嘱的行为规定无效, 或有很大的副作用或反作用; ②不相信医生或不相信药; ③" 病已愈" 而自动中止; ④害怕或不能忍受; ⑤不知道或忘记了医嘱; ⑥客观上不能接受。因此, 当医生了解到病人未遵医时, 不能一概认为是治疗无效, 或是病人有意不遵从而随便批评病人或改换治疗方案, 要在全面了解情况的基础上再做处理。
从上面的分析不难看出, 对病人的遵医行为和不遵医行为都要做系统、全面分析。遵医不一定就是好, 不遵医也不一定都是不好, 甚至有时候不遵医比遵医更有意义。因为社会和医学发展到今天, 人们早已不像过去那样信奉医生了。医生也是人, 不是神, 医生在治病过程中也有出错的时候。而病人是自己病情最直接、最深刻、最持久的观察者, 在许多情况下, 病人往往比医生更了解自己的病, 因而也有很重要的发言权。因此要求医生用求实的、关怀的、真诚的态度对待病人的行为抉择, 科学利用病人遵医行为改变提供的信息来协助临床实践。
分析不遵医的原因, 主要有以下几种。
( 1 ) 病人对自己的疾病有不同的看法, 而医生不了解或不能说服病人改变看法。例如一个外伤性神经症病人, 自认为头痛是颅内淤血所致, 要求外用跌打损伤药, 把" 伤" 拔出来。医生认为颅内没有出血, 当前没有淤血, " 伤" 只能内部愈合, 拔不出来, 故开了止痛药, 却没有说服病人。病人从民间医生与长辈那里接受了" 内伤外拔" 的观念, 因而拒服止痛药片。结果病人白跑了一次, 医生也做了无效劳动。因而医生必须了解病人对自身疾病的看法和对于病因的解释, 及时发现某些误解并予说明。根据病人的不同年龄与性格, 采用指导性或协调性医嘱, 获得病人的充分理解、信任和积极配合。
( 2 ) 如果治疗措施要求病人改变各种习惯、生活方式、饮食和嗜好, 并要求持之以恒, 病人必须付出很大努力才能做到时, 如肥胖症、糖尿病的饮食控制, 许多病人即使了解治疗措施的意义, 也因难以做到而不遵医嘱。
( 3 ) 同时服用药物过多, 服法又不一样, 特别是病情复杂, 一时诊断不明需多用几种药物以策安全, 或仅仅是为了敷衍、塞责, 此时病人往往不遵医嘱。有研究发现, 要求病人做的越多, 病人做不到的就越多。
( 4 ) 慢性病患者, 曾看过不少医生、吃过多种药物, 疗效不显著, 虽然继续看病, 却抱着" 试试看" 的打算, 对医嘱往往不积极执行。
( 5 ) 医生对服药方法指导语不明确, 使用的是医学专业性术语, 解释过于简单或过于繁琐, 没有作必须的重复、强调, 以致病人不清楚或错误理解, 不懂装懂又不便多问, 只好形式上执行医嘱, 而不能通过理解与协作来正确执行医嘱。
( 6 ) 老年病人因为健忘, 年轻病人由于忽略, 急性病人症状缓解以后, 慢性病人治疗未见速效之前, 都可能自动停止执行医嘱。
( 7 ) 文化水平低, 经济条件差, 少数民族, 孤僻、固执或多疑患者, 不执行医嘱的比例较高。
此外, 医生的主观武断, 不容分辩或优柔寡断、朝令夕改; 追求大量不必要的实验检查; 或过于自信、夸夸其谈, 或胆小怕事, 不敢担风险等, 都影响医患关系, 造成遵医率下降。
关于舞台、处世书、算盘
书籍市场是传播真理与间陈谬误的集散地, 辐辏于古今中外各类学说各类教唆各种妄猜, 买它那么几本回家, 或作为一门常识读读, 或作为解闷翻翻, 有时便也受了" 开卷有益" 的害。上面的感触出自一本叫做《处世书》的中文译著。
大凡人类对于交际, 集数千年文明, 是形成了" 格式" 的, 大抵是" 人以群分" , 大抵是" 择交" 得" 一二知己" 。这也明示了人与人多泛泛交往, 少的是坦荡率真。吃交际的亏的人很多。清人王士禛就有这种体会, 他在他的《分甘余话》的《论交友》中说：" 余平生交友不敢自居于薄, 在京师遇施愚山、沈绎堂、李容斋、叶讱庵数公之丧, 哭必尽哀。今人虽至交, 指天日, 盟肺腑, 及势分相埒, 声名相亚, 遂忘素好, 而反下石者有之矣, 可叹也。"
王士禛为清顺治十五年进士, 历官礼部主事、翰林院侍讲、刑部尚书, 此间著书不少。《分甘余话》是他" 仕宦五十载, 叼冒尚书, 年逾七表" 时所作, 可以说这是他一生混迹官场的经验之谈, 述来感喟良多, 痛惜弥深。看来他" 交友" 还是颇多的, 真哭而不是假而且参加过不少友人的追悼会, 让他" 尽哀" 哭也仅施愚山等寥寥几人。而除他的亲历之外所见的, 皆" 指天日, 盟肺腑" 海誓山盟者流, 他们之间一旦既得利益产生冲撞, 名利分配出现利害, 即一弃旧谊, 翻脸猴子不认人, 甚至落并下石了。
抱定了这样的心态就无友可信赖了, 失于过慎, 眼里只有" 下石" 的而没有诚实的, 只有陆虞侯而没有关云长, 从此人际关系无不神经兮兮的, 性格也随之变得古古怪怪。殷迈也算一个。
《客座赘语》一书的作者顾起元记述了一件事：明万历年间有位殷迈先生, 因" 负重名" 有人请他做官, 来人叫王篆, 那么大老远来了, 主人却琢磨客人" 非端人" 、" 终当有祸" , 面对面干坐着, 快到中午头了" 竟不出一语。久之, 王曰; ' 坐久矣, 我饿, 公幸有以啖我。' 公亦默然, 王不怿而去。既去, 其子庆咎公何以不答, 且家中幸有午餮, 何不留啜, 而介介如此? " 殷迈在人际相处的礼节上就不具备必要的灵活, 一副孤僻老朽态, 连他的儿子都看不惯。这也是" 满眼坏人" 的一例。" 满眼好人" , 亦是对" 交友" 的一句批评话, 意指盲目与人为伍。然而满眼里净是坏蛋也实非现实生活中的真实。意大利尼可洛? 马基雅维里与法国拉罗什福科两位洋古人合著了一本《处世书》, 新近由吉林出版, 编者开宗明义就是满世界" 坏蛋" , 封面提示语为：" 在崇尚善良的年代, 狼总是披着羊皮去害人在崇尚罪恶的年代, 羊也披着狼皮去吓人" , 甚至津津乐道于该书是" 世事洞明的处事智慧" , 称在这个表面上祥和、安静、友好的世界里, 永远充满着欺伪、狡诈的人和事。人的个人行为和社会行为都可归结为自私自利。人都是忘恩负义、虚伪善变、回避危险而又贪得无厌的, 因此, 与人共处于事, 时时刻刻都不能掉以轻心, 必须考虑到人的劣根性。只有这样, 才能在人际的丛林中游刃自如。
《处世书》内容提要还指出：" 不同的时代总是进行相同的游戏。历史证明, 游戏的胜利者往往并不是那些宅心仁厚的人, 善于掩饰自己的才能、愚蠢、狡诈的人才是这个世界的最终胜利者。" 这本书的可怕处在于, 全然殷迈心态而" 介介" , 而惴惴, 而惕惕, 而惶惶, 教你不得不油然环顾过去眼前未来究竟谁是披着羊皮的狼, 谁是披着狼皮的羊, 告诉人们" 人生的最后胜利者" 只能是" 狼" 。
" 交友" 这个话题是人类几千年的话题, 古老得能捏成碴。不过一切陈词滥调都出自不同时代不同人的感知。人生是个舞台, 是舞台就有" 边沿" 。这个舞台只有演员没有观众, 台高触着天, 台下是深渊。人人都是扮演各路角色的演员, 或正义或邪恶, 或君子或小丑, 即使人都" 自私自利" , 却都离不开社会的道德空间。这个空间之外就是" 边沿" , 能" 跳死猢狲" 。而人无论善恶, 一般都是具有自我保护能力的, 这里说的" 自我保护" 包括自省、自醒、自律、自爱、自持、自忖、自咎、自救、自觉、自理、自强、自问、自修、自安、自适、自制、自重、尊, 只要具备了上述人性固有的" 自" , " 自私自利" 并不可怕, " 交友" 也就大可不必像王士禛、像殷迈那样忌于狼豺之扰, 把自己变得古古怪怪。
物竞天择与生存竞争, 对社会发展与进步固然不可或缺, 但人与人之间毕竟不是" 狼" 与" 羊" 的关系。《毛诗》云：" 虽有兄弟, 不如友生; " 《论语》云：" 益者三友, 损者三友, 友直, 友谅, 友多闻, 益矣：友便僻, 友善柔, 友便佞, 损矣。" 古人以为亲兄弟也比不过" 友" , 交友的标准是坦率、理解与互谅, 而且彼此皆有见闻和知识; 汉王符《潜夫论笺? 卷八? 交际第三十》云：" ' 人惟旧, 器惟新。昆弟世疏, 朋友事亲' 。此交际之理, 人之情也。" 不过对" 情" 是应有区别的, 那种古古怪怪的, 阳逢阴违的, 阴鸷不测的, 可以" 择" 来也可以" 择" 去, 以免于" 损" 。
当然, 这个世界是个远说不上公平交易的流通世界, 只要金钱存在就有利益纷争, 在这种大的背景下" 嘤其鸣矣, 求其友声" 不是没有必要而是尤有必要, " 自天子至于庶人, 未有不须友以成者也" , 同时也就需要" 交友" 须慎的被告诫。中国有一种叫做算盘的东西, 如今年轻人已经很少见了。在人与人的交际抑或说" 交友" 上, 从心里打打算盘自有必要。早年有一首《算盘诗》, 后两句是：" 暗里乘除兼理数, 此间心地要分明。"
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